ОПЫТ ПРОФИЛАКТИКИ СЛЕПОТЫ И СЛАБОВИДЕНИЯ ПРИ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Т.С. ХЕЙЛО, главный врач ООО «Центр терапевтической офтальмологии», Москва

В настоящее время в мире все большее значение приобретают проблемы, связанные с высоким уровнем инвалидности по зрению лиц трудоспособного возраста, обусловленные значительной распространенностью болезней органа зрения. В статье даются общие оценки уровня инвалидности по зрению и рассматриваются различные практические и теоретические аспекты современной профилактики слепоты и слабовидения при инвалидизирующих заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

Одним из основополагающих направлений развития отечественной системы здравоохранения и медицинской науки в рамках реализации принципов социально ориентированного государства является развитие системы реабилитации инвалидов. На современном этапе международным сообществом отмечаются рост показателей инвалидности населения и осознание особой важности связанных с этим социальных проблем и необходимости реализации новых путей их решения.

В последние годы наряду с биомедицинской концепцией болезни активно внедряется в практику понятие биопсихосоциальной концепции, основные понятия которой объединены в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Она на концептуальном уровне описывает функционирование человека как динамическое взаимодействие между ним или его состоянием здоровья, факторами окружающей среды и личностными факторами. Иными словами, происходит сдвиг фокуса с причины болезни на ее последствия для самого человека, его социальной и профессиональной деятельности. Программа реабилитации пациентов после перенесенного острого или при наличии хронических заболеваний направлена на возврат пациента к активной социальной и профессиональной жизни.

В связи с необходимостью повышения эффективности мер по обеспечению комплексной реабилитации инвалидов Правительством РФ (распоряжение от 18.12.2021 г. №3711-р) была утверждена Концепция развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 года. Концепция определяет цель, задачи, приоритетные направления и механизмы ресурсного обеспечения и этапы ее реализации. Под комплексной реабилитацией и абилитацией понимается персонифицированное сочетание оптимально подходящих услуг для инвалидов, в том числе детей-инвалидов, по таким основным направлениям, как медицинское, социальное, социально-бытовое, социально-средовое, социально-психологическое, социально-педагогическое, социокультурное, психолого-педагогическое, профессиональное, физическое (с использованием методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта), предоставляемых в целях полной реализации их реабилитационного потенциала.

Хотелось бы отдельно остановиться на проблеме инвалидности по зрению. В настоящее время число слепых в мире увеличивается на одного взрослого человека каждые пять секунд и на одного ребенка – каждую минуту. В общей сложности около 50 млн человек являются слепыми и еще 150 млн человек становятся инвалидами вследствие различных заболеваний и последствий травм органа зрения по данным Всемирного доклада по проблемам зрения (2019, 2020 гг.). В докладе директора ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России академика РАН В.В. Нероева «Инвалидность по зрению в Российской Федерации» на Российском офтальмологическом общенациональном форуме в сентябре 2022 года указывается, что в РФ в настоящее время 450 460 инвалидов по зрению, из них около 55% случаев вызваны необратимой постепенной гибелью сетчатки и зрительного нерва.

В настоящее время по разным данным основной причиной слепоты и слабовидения в мире являются инвалидизирующие дегенеративные заболевания сетчатки и зрительного нерва (50–60%). Среди них дегенерация сетчатки, атрофия зрительного нерва различной этиологии, в т. ч. глаукоматозная, осложненная близорукость, поражение сетчатки при диабете. Наиболее распространенным поражением глазного дна во второй половине жизни, приводящим к частичной или полной потере зрения, является возрастная макулодистрофия (ВМД). Заболевания, приводящие к слепоте, могут быть разными, но общим для них является нарушение доставки питательных веществ к тканям и отведения продуктов обмена, т. е. нарушение микроциркуляции.

В России распространенность заболеваний органа зрения в последние годы имеет тенденцию к увеличению. Обращает на себя внимание тот факт, что частота встречаемости болезней глаза и его придаточного аппарата по большинству субъектов Российской Федерации превышает среднеевропейские показатели в 1,5–2 раза. Во всех случаях преобладают пациенты из группы старшего трудоспособного возраста, что соответствует мировой тенденции к увеличению числа офтальмологических патологий, связанных с возрастом. Доля лиц пожилого возраста превалирует как в структуре общей заболеваемости, так и в структуре наиболее часто встречающихся офтальмонозологий.

Достаточно высокая доля (22,2% случаев) инвалидности по зрению приходится на людей молодого возраста, что является неблагоприятным показателем. Это увеличивает социальное бремя, учитывая влияние на участие в трудовой деятельности, ухудшение качества жизни слабовидящих, потребности в постороннем уходе. Среди причин инвалидности у молодых в России также преобладают дегенеративные заболевания сетчатки и зрительного нерва.

По мнению большинства ученых, существенным этиологическим фактором слепоты и слабовидения является нарушение микроциркуляции, т. е. недостаточное обеспечение тканей необходимыми веществами для поддержания процессов жизнедеятельности клетки и выведения токсических продуктов обмена.

Развивающаяся при этом гипоксия (нехватка кислорода) оказывает негативное влияние на жизнедеятельность клетки, постепенное нарушение ее функции и гибель. Эти явления развиваются на фоне различных причин, таких как ухудшение экологии, хронический стресс, повышенные зрительные нагрузки в связи с развитием цифровизации.

Основное получение информации происходит в условиях повышенной зрительной нагрузки, обусловленной работой в режиме удаленного доступа и регулярной работой с гаджетами, особенно в условиях эпидемии ковида. Гиподинамия, психоэмоциональное напряжение, хронический стресс провоцируют нарушение микроциркуляции, обменных процессов между кровью и тканями глаза с развитием последующей гипоксии и связанной с ней гибелью нервных элементов зрительного анализатора. Как следствие, это приводит к возникновению и развитию инвалидизирующих заболеваний органа зрения. Заболеваемость поздними стадиями возрастной макулярной дегенерации сетчатки превышает 15 человек на 1000 населения в мире. Подобный уровень инвалидности из-за возрастной макулярной дегенерации сетчатки на мировом уровне свидетельствует о недостаточной эффективности способов лечения.

А.Л. Туманова (2015) изучила проблемы патологий глазного дна и зрительного нерва, которые приобрели ключевое значение в офтальмологии, т. к. в последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению их количества, что угрожает увеличением числа слабовидящих и слепых. Это подтверждено тем, что за последнее десятилетие только вследствие атрофии зрительного нерва отмечено повышение уровня инвалидности в два раза.

Таким образом, в проблеме сохранения остаточного зрения, предотвращения слепоты и сохранения трудоспособности пациентов с дегенеративными заболеваниями сетчатки и зрительного нерва огромная роль принадлежит своевременной диагностике и лечению нарушений микроциркуляции. Разработка новых подходов к диагностике и коррекции нарушения микроциркуляции является актуальной проблемой современной офтальмологии. В связи с этим в последние годы отмечается бурный рост методов исследований, количественно оценивающих микроциркуляцию, среди которых наибольшую информативность имеют методы, позволяющие бесконтактно объективно оценить параметры всех отделов микроциркуляторного русла: калибр сосудов, их плотность, степень извитости, проницаемость стенок сосудов, скорость кровотока и реологические свойства (текучесть) крови. Наиболее доступной зоной исследования является бульбарная конъюнктива глаза.

В 1996 году по инициативе и под научным руководством заслуженного деятеля науки профессора Елены Соломоновны Либман (1928–2019) был создан Центр терапевтической офтальмологии (ЦТО), который до 2019 года базировался в Медицинском центре Российского государственного университета нефти и газа им. И.М. Губкина. Кроме того, в 1999 году была создана некоммерческая организация «Благотворительный фонд реабилитации прединвалидов и инвалидов по зрению», который занимался пациентами с инвалидизирующими заболеваниями органа зрения в начальной стадии. Эти пациенты еще не стали инвалидами, сохраняя трудоспособность, ведут активный образ жизни. Однако они неотвратимо приближаются к тяжелой психологической травме, связанной с полной утратой зрения. Задача здравоохранения не допустить инвалидизации пациента.

В последние годы пристальное внимание исследователей сосредоточено на проблемах нарушения микроциркуляции (МЦ) при различных заболеваниях, в том числе органа зрения. Результаты исследований показали, что нарушение в системе МЦ является одним из универсальных патогенетических механизмов реализации заболеваний и их осложнений. Таким образом, вопрос о методах оценки состояния МЦ является чрезвычайно актуальным. ЦТО совместно с Благотворительным фондом реабилитации прединвалидов и инвалидов по зрению занимается лечением пациентов с дегенеративными заболеваниями сетчатки, зрительного нерва, одновременно проводя профилактические осмотры студентов и преподавателей РГУ нефти и газа. Анализ полученных результатов позволил выявить факторы, провоцирующие нарушение микроциркуляции.

Наряду с общепринятыми стандартами диагностики и лечения пациентов с инвалидизирующими заболеваниями органа зрения пациентам с остаточным зрением проводилось исследование параметров микроциркуляции в конъюнктиве глаза. С этой целью в центре был разработан аппаратно-программный комплекс «ОКО» (патент RU132699, А61В3/00 от 2013 года). Комплекс оснащен оптической системой и видеокамерой для съемки всех отделов сосудистого русла бульбарной конъюнктивы со скоростью 100 кадров в секунду и увеличением в 200 раз, что позволило количественно оценить параметры микроциркуляторного русла конъюнктивы, калибр сосудов, их плотность, степень извитости, проницаемость сосудистой стенки, реологические свойства крови.

Осуществляется архивирование данных для оценки динамики процесса и эффективности лечения. Это позволяет объективно оценивать процессы, происходящие на уровне микроциркуляторного русла, и подвергать их статистической обработке. Патологические изменения сосудов приводят к нарушению транспорта питательных веществ к тканям и постепенно вызывают патологические процессы в клетке. Гибель клетки происходит постепенно и необратимо. Своевременное выявление нарушений в микрососудах и восстановление транспортной функции позволяет задержать развитие заболеваний.

Капилляроскопия бульбарной конъюнктивы обеспечивает уникальную возможность неинвазивно изучать качественные и количественные параметры МЦ, изменения которых в ряде случаев наблюдаются еще до появления явных клинических симптомов, а также оценивать их динамику на фоне лечебных и реабилитационных мероприятий. В то же время встроенная компьютерная программа дает возможность к целому ряду признаков применить количественное описание: диаметр артериол и венул, скорость кровотока в артериолах и венулах. По данным биопсии и аутопсии доказан параллелизм между состоянием капилляров конъюнктивы и всего организма, что позволяет экстраполировать выявленные изменения в сосудах конъюнктивы на состояние микроциркуляции во всем организме.

Следует отметить, что нарушения микроциркуляции выявлялись еще до появления первых симптомов заболевания, которые нарастали медленно по мере усугубления гипоксии. Однако при выявлении первых признаков заболевания при высокой остроте зрения убедить пациента начинать лечение трудно. Заболевание развивается медленно, и пациент возвращается к доктору при появлении жалоб на ухудшение зрения, когда уже появились необратимые изменения в сетчатке и зрительном нерве.

Необходимо отметить, что своевременное улучшение микроциркуляции позволило бы замедлить или остановить развитие процесса.

Специалисты ЦТО предложили алгоритм обследования и лечения больных с учетом возможных причин выявленных нарушений микроциркуляции, представленный на рис. 3.

В ЦТО коррекция выявленных нарушений проводится специалистами смежных специальностей с подбором индивидуальной программы реабилитации, которую возможно проводить через шесть–восемь месяцев по месту жительства. Кроме применения бульбарной капилляроскопии в диагностике и оценке тяжести нарушений микроциркуляции, метод может быть использован для подбора и оценки эффективности фармакотерапии с учетом преобладающих механизмов нарушения микроциркуляции.

При выборе лекарственной терапии для лечения пациентов с нарушениями микроциркуляции учитывалось наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, ишемия головного мозга и др. Коллегиально подбиралась индивидуальная лекарственная терапия для улучшения микроциркуляции с учетом сопутствующих заболеваний. В основном она была направлена на улучшение гемореологии, снижение уровня свободных радикалов в сочетании с препаратами, улучшающими обмен в нервных клетках, тем самым способствуя улучшению микроциркуляции и устранению гипоксии тканей.

Известно, что анатомическое единство сосудистого русла глазного яблока и головного мозга служит основанием для использования биомикроскопии конъюнктивы в оценке состояния мозговой гемодинамики. На базе ЦТО было проведено исследование по оценке эффективности применения лекарственных средств у пациентов с инвалидизирующими заболеваниями зрительного анализатора, которое продемонстрировало улучшение параметров микроциркуляции, а также зрительных функций.

Примеры изображений, полученных при капилляроскопии до и после лечения у пациентов с дегенеративными заболеваниями органа зрения на фоне лечения, представлены на рис. 4, где отчетливо виден однородный гомогенный кровоток без эритроцитарных сладжей после лечения по сравнению с картиной до начала терапии.

Эффект от проведенного лечения держался в среднем шесть–восемь месяцев, при регулярном проведении двухнедельных курсов лечения удавалось сохранить остаточное зрение и улучшить качество жизни у большинства пациентов. Следуя предложенному алгоритму обследования и лечения, в соответствии с выявленными нарушениями микроциркуляции нам удалось задержать развитие отрицательной динамики у большинства пациентов, проходивших лечение в ЦТО.

На рис. 5 приведен пример сохранения остаточных зрительных функций методом коррекции микроциркуляции при атрофии зрительного нерва в течение семи лет.

На рис. 6 приведен пример сохранения зрительных функций методом коррекции микроциркуляции при поражении сетчатки в течение пяти лет.

Таким образом, поскольку нарушение процессов микроциркуляции является ключевым звеном патогенеза и прогрессирования патологических процессов, приводящих к слабовидению, использование доступных методов оценки состояния микроциркуляции на начальном этапе является актуальным для практических врачей. С учетом того, что нарушения микроциркуляции в конъюнктиве глазного яблока отражают состояние системной микроциркуляции, применение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с помощью капилляроскопа «ОКО» является необходимым и доступным методом оценки степени нарушений микроциркуляции. Это позволяет индивидуально подбирать терапию, оценивать ее эффективность и длительность действия.

Своевременное начало лечения позволяет замедлить прогрессирование заболевания, сохраняет остаточное зрение и возможность социальной и трудовой деятельности. Очень важно, чтобы сами пациенты принимали активное участие в процессе сохранения остаточного зрения. В связи с этим большую роль играет популяризация основных принципов восстановительной медицины, таких как умеренная физическая нагрузка, сбалансированное питание, проведение регулярных курсов профилактического лечения (два раза в год с контролем состояния микроциркуляции).