А.Л. ШМИЛОВИЧ, кандидат медицинских наук, заведующий дневным стационаром психиатрической клинической больницы №1 имени Н.А. Алексеева, президент межрегиональной общественной организации «Клуб психиатров»
Проблемы в области психиатрии имеют громадное медико-социальное звучание. Психические и поведенческие расстройства в любое время наличествуют у 10% взрослого населения. Нарушения психического здоровья в тот или иной период жизни возникают по крайней мере у каждого четвертого человека. В значительной степени указанная ситуация усугубляется низким уровнем психиатрического образования населения и бытующим в связи с этим дискриминационным общественным мнением в отношении психически больных. Миллионы пользователей психиатрической помощи во всех странах продолжают жить в атмосфере их крайней неблагоприятной стигматизации в обществе. Она заключается в безразличии, а нередко во враждебности к ним окружающего мира. Подобное отношение к проблеме характерно и для большинства СМИ.
Поэтому, как указано в Европейской декларации по охране психического здоровья, политика и практическая деятельность в области охраны психического здоровья, охватывая целый ряд аспектов, особое внимание уделяют формированию доступной среды для людей с психическими расстройствами: устранению их стигматизации и дискриминации, усилению социальной интеграции путем повышения уровня информированности населения об их возможностях, а также о факторах риска, требующих своевременных профилактических мер, способствующих укреплению психического здоровья.
Безбарьерная среда, как основополагающий фактор социальной интеграции людей с психическими расстройствами, особенно инвалидов вследствие психических расстройств, зависит не только от толерантности общества к проблемам, связанным с психическим здоровьем населения. Не меньшую роль играет организация психиатрической помощи, ее направленность на их интеграцию в общество.
В последние годы в России, как и во всем мире, психиатрическая помощь, как институт, переживает непростой период реорганизации и модернизации. В рамках этой реформы происходят изменения, в основе которых лежит реабилитационная идеология. Эти изменения соответствуют общемировым тенденциям и направлены, прежде всего, на то, чтобы оказать необходимую помощь, оставляя человека в привычной и доступной для него среде, а не изолировать от общества. Сегодня в любой момент лишь 5–6% официально наблюдаемых психиатрической службой людей находятся в стационаре, 94–95% находятся во внебольничных условиях, в социуме.
Целый ряд традиционно «стационарных» функций, в том числе активную терапию больным, стало возможно проводить вне стационара. Увеличивается число полустационарных подразделений, а также учреждений восстановительной терапии во внебольничной сети, что расширяет и активизирует как медицинские, так и социальные функции диспансеров. Изменилась и роль стационаров, которые из учреждений для длительного пребывания в них больных превратились в учреждения для относительно кратковременного, но интенсивного лечения преимущественного числа госпитализированных пациентов, решения диагностических, экспертных вопросов, комплексного обследования. В штатное расписание психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров дополнительно введены должности медицинских психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, что предполагает расширение социально-психологических мероприятий.
Однако увеличение числа полустационарных учреждений и подразделений восстановительной терапии с применяемыми в них традиционными программами не приближает само по себе решение проблемы. Практика показывает, что даже при наличии достаточно полной иерархии психиатрических учреждений в системе «стационар–диспансер», организационные формы помощи часто оказываются малоэффективными в медико-социальном плане, плохо обеспечивая профилактику инвалидизации больных. Постоянная «миграция» пациентов с затяжным течением заболеваний и особенно инвалидов между больницей и внебольничными условиями приводит к фрагментарности, разноплановости, кратковременности реабилитационных мероприятий. В то же время эти мероприятия направлены на решение проблем в различных сферах жизнедеятельности пациентов: биологической, образовательной, профессиональной, семейной, досуговой и других. Их дефицит и нарушение преемственности в проведении приводит к углублению десоциализации пациентов. Остается высоким уровень первичного выхода пациентов на инвалидность, неуклонно растет их число. Крайне низки показатели снижения тяжести инвалидности.
Велико число пациентов, которым по тем или иным причинам группа инвалидности не определена, хотя они являются инвалидами по существу в связи с исключением их из открытого рынка труда. Имея различный (нередко длительный и продуктивный) профессиональный опыт, они испытывают большие трудности в реализации своих профессиональных возможностей. Происходит «накопление» нетрудоспособных пациентов во внебольничных условиях. Среди них увеличивается число пациентов с большой длительностью периода нетрудоспособности. Выписка из больницы нетрудоспособных пациентов с затяжным течением заболеваний при неразвитой системе их дальнейшей поэтапной реабилитации справедливо вызывает серьезное беспокойство в том отношении, что при нарастании их числа в населении перекладывается бремя по их содержанию со служб психического здоровья на учреждения социальной помощи и семьи. Этим в значительной степени обусловлен тот факт, что, наряду с общим снижением частоты повторных поступлений пациентов в стационар, частые регоспитализации пациентов со сниженным уровнем социально-трудовой адаптации остаются одной из основных проблем психиатрической практики. Значительное число пациентов из этой группы в конечном счете, как и прежде, «оседают» в психиатрических больницах на длительные сроки либо переводятся в психоневрологические интернаты в трудоспособном возрасте.
Не снижается проблема «госпитализма». В первую очередь это касается пациентов с прогредиентным (затяжным) течением заболевания. При этом общеизвестно, что нарастающая дезадаптация, углубляя инвалидизацию пациента, является не только проявлением тяжести патологического процесса, но и результатом неблагоприятного воздействия окружающей среды («госпитализм» в стационаре при частых или длительных госпитализациях, исключение из производственной сферы и последующая бездеятельность либо занятость на элементарном уровне, изменение ролевых взаимоотношений в семье, резкое сужение круга общения и др.).
Такое положение приводит не только к экономическим потерям государства, но и к существенным социально-этическим проблемам, таким как большие трудности жизнедеятельности психически больных в обществе, их низкий социальный статус, слабая правовая защищенность, низкая толерантность общества к проблемам психиатрии в целом.
В связи с указанными негативными тенденциями психиатрической помощи у многих психиатров появляется мнение о неэффективности реабилитационных программ, «низком реабилитационном потенциале» пациентов с затяжным течением психических заболеваний, дискредитации реабилитационных подходов в психиатрии сегодняшнего дня и большей целесообразности концентрации усилий на ее биологических аспектах. По сути же наблюдается низкий потенциал психиатрической службы, не обеспечивающей условия для восстановления и реализации личностного ресурса инвалидов и их интеграции в социум.
Важнейшим условием развития здравоохранения является его профилактическая направленность. Применительно к психиатрии мы должны воспринимать это положение, как программу расширения и взаимосогласованности мероприятий всех трех этапов профилактики: первичной, вторичной и третичной. При этом психопрофилактика не является каким-либо от- дельным направлением деятельности психиатрической службы. Это век- тор ее развития. В его основе – реабилитационная идеология и создание без- барьерной среды, содержащей широкий спектр физических, психологических, юридических, социальных, экологических и информационных составляющих, обеспечивающих, в конечном счете, социальную интеграцию людей с психическими расстройствами.
Концепция психопрофилактики известна и сформулирована. Проблемными остаются пути ее реализации. В сегодняшней действительности мероприятия «первичной» профилактики (предупреждение болезни) в рамках психиатрической помощи населению, ее практическое воплощение, как науки о создании условий для сохранения психического здоровья, особенно в детских коллективах, в том числе психопросвещение различных групп населения, не предусмотрены нормативами и штатными ресурсами, критериями оценки эффективности деятельности психиатрических организаций. Хотя трудно представить какую- либо другую медицинскую область без первичной профилактики. Апробация программы МРОО «Клуб психиатров» «Психогигиена, психопрофилактика и психопросвещение всех участников образовательного процесса» в вузах Москвы показала, что до 70% студентов при анонимных опросах считают необходимым обращение за консультацией к психиатру или медицинскому психологу, что свидетельствует об актуальности психопрофилактической работы в молодежной среде.
Одним из самых тревожных факторов, с точки зрения оценки качества человеческого потенциала страны, является состояние психического здоровья молодежи. Проводимые фестивали психопросвещения Московской психиатрической организацией в 2019 году охватывали за четыре дня своей программой до 3000 человек. Подавляющее большинство из них – молодые люди. Интересен передовой опыт психопросвещения населения, реализованный психиатрической службой Ставропольского края. Практически в ежедневном режиме в тех или иных СМИ публикуется информация психопросветительского содержания, в том числе о жизни различных подразделений краевой психиатрической службы.
Такая систематическая и профессионально организуемая работа формирует терапевтическую среду в обществе, благоприятное отношение к психиатрической службе и доверительную атмосферу взаимодействия с психиатрами. Организованная работа в рамках первичной психопрофилактики, помимо дестигматизационного эффекта, несет в себе и психообразовательный компонент. Эта работа из подвижнического формата должна становиться обязательной и широко представленной частью психиатрической помощи. Она создает в итоге безбарьерную среду для социальной интеграции людей с психическими расстройствами в социуме.
Мероприятия, объединенные понятием «вторичная профилактика», включают в себя раннее выявление психических заболеваний, догоспитальную реабилитацию пациентов, активную тактику по профилактике их инвалидизации, предупреждение развития явлений «госпитализма». Они должны отличаться индивидуализацией и комплексным подходом к профилактической работе уже на начальных стадиях заболевания. Клиника «первого психотического эпизода» по примеру Московской психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, если она включает в себя стационарное и полустационарное подразделения, отделение интенсивной психиатрической помощи и диспансерное наблюдение, позволяет обеспечивать непрерывность и преемственность помощи, психообразовательную и психотерапевтическую работу, формируя у пациентов приверженность к терапевтическому взаимодействию с психиатром и психологом.
В то же время методы «ранней» реабилитации, их объем и комплексность на практике недостаточны даже при появлении клинических и социальных признаков утяжеления течения заболевания. Далеко не всегда эффективно раннее (после стационарного курса лечения) возвращение пациентов к прежним учебным или профессиональным нагрузкам. Оно нередко бывает преждевременным, необходимо более длительное пребывание пациентов на полустационарном этапе в терапевтическом сообществе для стабилизации их состояния. Широко применяемая и необходимая психофармакотерапия мало дополняется коррекцией и восстановлением нарушающегося психосоциального функционирования (в том числе в семьях и других значимых для пациентов микросоциальных коллективах), что ускоряет нарастание их социальной и профессиональной дезадаптации, способствует регоспитализациям. В результате в период от начала заболевания до первичного определения группы инвалидности основополагающие принципы реабилитации «единство биологических и психосоциальных методов воздействия», «разносторонность усилий и воздействий» являются нередко лишь теоретическими предпосылками, выражающимися на практике односторонней биологической терапией и пассивной в профилактическом отношении тактикой. Мероприятия по «третичной профилактике» направлены на формирование и стабилизацию компенсаторных механизмов у инвалидов с выраженной биологической, профессиональной и социальной дезадаптацией, создание условий для реализации их возможностей во всех сферах жизнедеятельности. Эти программы должны быть чрезвычайно разнообразны и индивидуализированы. В каждой из составляющих этой дезадаптации множество проблем, требующих глубокого внимания и активности их преодоления. В то же время именно «третичная» профилактика является менее разработанным и самым проблемным в методологическом и организационном отношениях участком.
Инерция отношения к инвалидам, как к «хроникам», не требующим экстренных помощи и внимания, нередко свойственна всем звеньям персонала психиатрических учреждений, как стационарного, так и внебольничного профиля. При отсутствии поэтапной инфраструктуры подразделений профессиональной реабилитации, включающей лечебно-трудовые мастерские, интеграционные производственные участки, сопровождаемое трудоустройство на открытом рынке труда, а также условий для реализации творческого потенциала психиатрическая помощь этой сложной в социальном плане, требующей повседневного внимания категории людей с инвалидностью вследствие психических заболеваний, отличается существенной недостаточностью, что приводит к углублению их профессиональной и социальной некомпетентности, появлению феномена «вращающихся дверей» (частые госпитализации при непродолжительном стационарном лечении) и оформлению в психоневрологический интернат.
Один из основоположников отечественной социальной психиатрии профессор Д.Е. Мелехов справедливо указывал, что если человек с инвалидностью не видит перспективы трудоустройства, предусматривающего возможности для последовательных шагов по этому непростому пути, а профессионалы, сама система, не создают таких возможностей, то все усилия, направленные на реабилитацию, не имеют смысла. При этом он подчеркивал, что не только конечный результат этого пути важен и имеет смысл, а важен сам путь, дорога, по которой пациент вместе с профессионалом идут к этому результату.
Эффективность психиатрической помощи должна оцениваться исходя из главного критерия: активно ли работает психиатрическая служба в направлении социальной интеграции пациентов во всех сферах их жизнедеятельности, создавая современные реабилитационные технологии на всех этапах психопрофилактики, либо пассивно сопровождает пациентов от начала их заболевания до инвалидизации, оказывая им пассивную одностороннюю симптоматическую помощь.
Перечисляемые проблемы начинают находить решение в рамках проводимой модернизации психиатрической помощи в стране. Намечен ее вектор, направленный на разработку и внедрение в практику реабилитационных технологий, обеспечивающих преемственность реабилитационных программ, что является определяющим для совершенствования психиатрического дела в целом. Меняются взгляды на возможности психиатрии психически больных, их права в современном обществе. На протяжении последних десяти лет Всероссийский конкурс «За подвижничество в области душевного здоровья им. академика Т.Б. Дмитриевой» демонстрирует реальные достижения в организации психиатрической помощи, реабилитации психически больных как в различных региональных психиатрических службах, так и в отдельных их подразделениях. Передовой практический опыт показывает, что психиатрическая служба и общество в целом обладают значительным ресурсом возвращения инвалидов вследствие психических заболеваний к активной жизни в семье, профессиональной и общественной сферах.
Не без проблем, но ширится деятельность общественных организаций в сфере психического здоровья. Растет роль государственных институтов в поддержке общественных организаций (грантовая политика, законодательные инициативы и др.), которые нуждаются тем не менее в большей вовлеченности в их деятельность профессионального психиатрического сообщества. Ряд инновационных проектов, инициированных общественными организациями, становятся государственными программами.
В течение последних пяти лет чемпионат по профессиональному мастерству среди людей с инвалидностью «Абилимпикс» не только приобрел национальный масштаб, но и привлекает внимание соответствующих международных структур. По предложению международного оргкомитета чемпионата «Абилимпикс» Десятый международный чемпионат будет проведен в 2021 году именно в России с учетом масштабного подхода к организации и развитию этого движения в нашей стране, охватившего все ее регионы. Вокруг чемпионата формируются сообщества квалифицированных экспертов в области профессиональной реабилитации инвалидов, работодателей, волонтеров. В ряде регионов благодаря межведомственному сотрудничеству в организации чемпионатов появляются инновационные технологии трудоустройства инвалидов на открытом рынке труда в различных, в том числе самых современных, профессиональных компетенциях. К сожалению, инвалиды вследствие психических заболеваний пока представляют уверенное меньшинство среди участников чемпионата, хотя это самая распространенная категория инвалидов.
Во многих регионах России в вузах и колледжах развиваются ресурсные центры, обеспечивающие методологически сопровождение учебы студентов с инвалидностью. Инвалиды вследствие психических заболеваний являются пока отстающим звеном и в этой чрезвычайно важной и перспективной программе.
Проводимая при поддержке Фонда президентских грантов в 2019–2020 годах Всероссийская акция «Добропоезд» способствует реализации в регионах программы «Доступная среда», развитию и тиражированию системных проектов в области культуры, спорта, обучения и трудоустройства людей с инвалидностью. Начата масштабная программа по реформированию психоневрологических интернатов. Это отдельная большая тема, и, безусловно, она на страницах журнала будет активно обсуждаться. Данная программа, на проведение которой государством выделены большие средства, сопряжена с принципиальным изменением подходов не только к организации их деятельности, но и с расширением прав проживающих в интернатах инвалидов, организацией их сопровождаемого проживания и трудоустройства.
Проведенные в Ижевске в ноябре 2018 года Вторые Парадельфийские игры и десятилетняя история пяти московских фестивалей творчества людей с особенностями психического развития «Нить Ариадны», поддержанные Фондом президентских грантов и объединившие участников из более чем 50 регионов России и 35 стран, продемонстрировали возможности использования искусства и творческой активности как катализатора позитивных социальных изменений и социальной интеграции инвалидов.
Фестиваль «Нить Ариадны», ставший традиционным, предоставляет возможности его участникам показать свои творческие достижения широкой публике, продемонстрировать профессиональному медицинскому сообществу преимущества социальной реабилитации людей с особенностями психического развития посредством искусства, а для государственных институтов, занимающихся вопросами здравоохранения и социальной защиты населения, стал поводом обратить внимание на проблемы этой категории российских граждан. Такие мероприятия отражают актуальные запросы и ресурсы сообщества людей с инвалидностью, являются передним краем социальной активности, которая базируется на сложной, кропотливой работе «на земле», у истоков активизации внутреннего потенциала здоровья и адаптивности.
В декабре 2019 года Региональная общественная организация «Клуб психиатров», созданная в 2000 году, перерегистрирована Министерством юстиции РФ в межрегиональную с отделениями в следующих 13 субъектах страны: Кировская область, Москва, Московская область, Республика Башкортостан, Республика Удмуртия, Республика Хакасия, Омская область, Приморский край, Самарская область, Санкт-Петербург, Тамбовская область, Тверская область, Тульская область. В планах организации – обмен опытом внедрения в практику современных реабилитационных технологий, определение имеющихся ресурсов активного участия общественных организаций в системе психиатрической помощи, создание альтернативных форм помощи. Совместно с общественным советом при главном специалисте – психиатре Министерства здравоохранения РФ организация формирует программы симпозиума «Общественные формы помощи в психиатрии: межведомственное взаимодействие, современные реабилитационные технологии и оценка их эффективности» и круглого стола «Общественные организации в сфере психического здоровья как важный компонент реабилитационной идеологии психиатрической помощи» на Семнадцатом съезде психиатров России, который состоится в мае 2020 года в Санкт-Петербурге. По итогам дискуссий на симпозиуме и круглом столе будет подготовлена резолюция с предложениями мероприятий, включая предложения для законодательных инициатив, направленные на содействие большей сплоченности общества в понимании проблем психического здоровья и их эффективного решения.
Реформа психиатрической помощи движется по пути формирования общественно ориентированной психиатрии. Она сочетает уже сложившиеся традиции и появляющийся новый опыт регионов России и других стран и может быть осуществлена лишь в безбарьерной среде в широком смысле слова. Острые проблемы создания такой среды сегодня существуют во всех странах, и решение их – одна из важнейших составляющих в построении гражданского общества, социального государства.
